"국민건강보험 치료비, 손해배상에서 어떻게 나누나?

1. 치료비만 공제? ‘동일 성질’ 손해에 한정되는 이유

우리가 교통사고로 병원 치료를 받으면, 국민건강보험을 통해 의료비를 지원받게 됩니다. 그런데 이후 가해자에게 손해배상을 청구할 때, 이미 지원받은 건강보험 급여액은 어떻게 처리할까요? 법적으로 이를 ‘중복이익 방지’ 문제라고 부르는데, 현행법과 판례에 따르면 보험급여와 같은 성격의 손해(즉 치료비)만 공제할 수 있습니다.

예컨대 ‘요양급여’나 ‘요양비’는 피해자의 치료비 부담을 줄이기 위한 제도이므로, 가해자에게 청구되는 치료비 항목의 손해와 정확히 겹칩니다. 따라서 그 부분에서만 공제(대위)가 가능하다는 취지입니다.

2. 과실상계와 건강보험 공제, 먼저 뭐부터 할까?

교통사고 소송에서 피해자 과실이 인정되면, 전체 손해액에서 과실비율만큼 깎아 ‘가해자 부담액’을 산출합니다. 그다음 국민건강보험공단이 이미 부담한 치료비 몫을 빼주면, 결국 피해자가 받을 실제 배상액이 정해집니다. 이를 두고 “과실상계를 먼저 하는지, 보험급여 공제를 먼저 하는지”가 논쟁이 되기도 합니다.

판례는 원칙적으로 ‘총치료비(본인부담금+건강보험부담금)’에서 피해자 과실비율을 반영한 뒤, 그 결과물에서 이미 건강보험공단이 지급한 부분을 빼는 방식을 제시했습니다. 다만 일부 학계나 실무에서는 “이렇게 하면 피해자가 자기 과실분만큼은 건강보험 혜택을 못 받게 되는 것 아니냐”라며, ‘보험급여 공제를 먼저 한 뒤 과실상계를 적용하는 방법’도 주장합니다. 실제 재판에서는 구체적 사안마다 다른 논리가 펼쳐질 수 있으므로, 이 부분은 유의해야 합니다.

3. 기왕증도 겹친다면? 공단 대위 범위는 어디까지?

피해자에게 기존 질환(기왕증)이 있어, 사고로 인한 상해가 더 커진 경우가 있을 수 있습니다. 이때 법원은 가해자의 책임 범위를 ‘기왕증’을 제외한 순수한 사고 부분으로 한정하고, 그 손해액을 계산합니다.

하지만 국민건강보험공단이 이미 치료비를 냈다면, 공단은 그 전액에 대해 대위를 주장할 수 있다고 봅니다. 즉, 기왕증이 섞여 있다고 해서 연금(?)·급여 중 일부만 대위되는 게 아니라, “기왕증 기여도를 제외한 손해 범위 내”에서는 전체 보험급여 전액을 대위할 수 있다는 취지입니다.

4. 치료가 실제 이뤄져야 대위 발생: 장래치료비는 제외

또 하나 주의할 점은, 국민건강보험의 요양급여는 ‘현물급여’ 형태로, 실제 병원 방문과 치료가 있어야 지급이 발생합니다. 그래서 장래 치료비처럼 아직 일어나지 않은 의료비에 대해서는 공단이 미리 대위 청구권을 행사할 수 없다는 원칙이 확립되어 있습니다.

예를 들어 “앞으로 3년간 재활치료가 더 필요하다”는 진단을 받았더라도, 아직 그 치료를 받지 않았다면 공단이 “그 비용만큼은 내가 미리 대위한다”고 할 수 없다는 것입니다. 결국 가해자와의 민사 합의나 법원 판결에서는 ‘장래치료비’ 부분을 어떻게 반영할지 꼼꼼히 점검해야 합니다.

5. 예시 시나리오: 1,000만 원 치료비 중 400만 원 공단부담

가령 총 치료비가 1,000만 원이고, 국민건강보험공단이 이미 400만 원을 병원에 지급했다면, 피해자 본인은 600만 원만 부담했을 것입니다. 이때 피해자 과실이 20%라면, 법원은 총 손해액 1,000만 원에서 20%인 200만 원을 빼고, 800만 원을 ‘가해자 책임분’으로 봅니다. 그 뒤 공단이 이미 낸 400만 원을 제외하면, 피해자는 본인부담금 600만 원 중 400만 원을 더 돌려받을 수 있어 보이지만, 실제로는 법정 계산 과정에서 여러 형태의 공제와 과실상계가 병행됩니다.

따라서 이 숫자만 보면, 피해자가 자기 과실만큼 보험 혜택을 덜 받는 불이익이 생길 수도 있어서, 실무상 논쟁이 자주 벌어집니다. 결론적으로 법원은 “보험급여 자체가 중복 이익이 되지 않게 하되, 과실상계를 공정히 반영한다”는 방향을 잡고 있으니, 구체적 사건마다 계산 과정을 꼼꼼히 살펴봐야 합니다.

6. 정리: 중복지급 방지와 피해자 보호의 균형

국민건강보험에서 제공하는 치료비 지원은 피해자 입장에서 큰 도움이 되지만, 그로 인해 ‘가해자가 덜 물게 된다’거나 ‘피해자가 두 번 받는다’는 식의 형평성 문제가 생기지 않도록 법령과 판례가 조정 장치를 마련해 둔 것입니다. 결국 요양급여가 적용된 ‘치료비’ 항목만 공단이 대위할 수 있고, 과실상계도 “치료비 전체”를 기준으로 먼저 적용한 후 공제하도록 정해진 것이 일반적입니다.

다만 실제 계산 과정을 놓고는 여러 의견이 존재하고, 특별한 사정이 있는 사건에선 다른 접근이 시도되기도 합니다. 이렇듯 복잡한 쟁점이 얽혀 있으니, 교통사고나 민사소송을 앞둔 분들은 전문가 상담을 통해 자신의 과실비율, 기왕증 유무, 장래 치료비 분쟁 등 세부 이슈들을 정확히 따져보는 게 중요합니다."